一、系統(tǒng)設(shè)計(jì)切合國(guó)家安監(jiān)總局的精神

2013年11月21日，國(guó)家安監(jiān)總局楊棟梁局長(zhǎng)在“煤礦安全生產(chǎn)專題視頻會(huì)”上強(qiáng)調(diào)：“要切實(shí)把歷史上的事故當(dāng)成今天的事故看待，警鐘長(zhǎng)鳴；把別人的事故當(dāng)成自己的事故看待，引以為戒；把小事故當(dāng)成重大事故看待，舉一反三；把隱患當(dāng)成事故看待，防止僥幸心理，釀成大禍”（附錄1）。 這實(shí)際上是在強(qiáng)調(diào)案例培訓(xùn)的特別重要作用。

2014年4月8日，國(guó)家安監(jiān)總局召開(kāi)“全國(guó)安全培訓(xùn)工作視頻會(huì)議”，會(huì)議指出，“安全培訓(xùn)不到位就是重大隱患！”（（附錄2））。我們應(yīng)用過(guò)去十年的科研基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的“可視化在線培訓(xùn)系統(tǒng)”，特別切合安全總局的會(huì)議精神。該培訓(xùn)系統(tǒng)目前包括700多個(gè)事故案例的展示和事故發(fā)生原因、規(guī)律的統(tǒng)計(jì)分析兩大部分，為生產(chǎn)、生活中一切事故的預(yù)防提供了實(shí)用工具。

二、系統(tǒng)的組成與功能

個(gè)案展示。單個(gè)事故案例的展示，主要用于培訓(xùn)員工，員工可以在領(lǐng)導(dǎo)、班組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下在班前會(huì)、班后會(huì)上學(xué)習(xí)（可以每周學(xué)習(xí)一個(gè)案例），也可以在下班時(shí)間自主學(xué)習(xí)。對(duì)于每個(gè)事故案例，我們給出5種展示手段：（1）簡(jiǎn)明描述；（2）事故的直接、間接、根本、根源原因分析圖；（3）事故預(yù)防對(duì)策圖；（4）事故發(fā)生時(shí)刻的場(chǎng)景圖；（5）事故發(fā)生過(guò)程的仿真視頻。

事故發(fā)生原因、規(guī)律的統(tǒng)計(jì)分析。此部分將系統(tǒng)中的海量事故案例進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，得到對(duì)事故預(yù)防有用的分析結(jié)果，用18類、50多種統(tǒng)計(jì)圖展示出來(lái)，主要供領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)人員培訓(xùn)員工使用。

三、系統(tǒng)的先進(jìn)性

本系統(tǒng)中應(yīng)用的行為安全“2-4”模型（事故致因模型）是在1931年海因里希，1990年瑞森，2000年斯圖爾特、夏普、威格曼提出的事故致因模型基礎(chǔ)上，經(jīng)長(zhǎng)期系統(tǒng)研究得到的。最初提出于2005年，完善于2013-2014年。個(gè)體案例展示方法于2014年申請(qǐng)了國(guó)家發(fā)明專利。系統(tǒng)于2013年獲得國(guó)家軟件著作權(quán)證書。

該在線培訓(xùn)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)化、數(shù)據(jù)化、信息化、可視化、科學(xué)化表達(dá)事故原因，員工很容易在頭腦中“固化”事故原因。員工在到達(dá)某個(gè)地點(diǎn)、接觸某個(gè)設(shè)備、進(jìn)行某項(xiàng)操作時(shí)，都能浮現(xiàn)出至少一個(gè)事故案例，想起事故的原因，主動(dòng)、自覺(jué)、自愿按章操作，消除事故原因，預(yù)防事故。

“自覺(jué)、自愿、快樂(lè)地預(yù)防事故”是本系統(tǒng)設(shè)計(jì)的最重要目的。

四、系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的科學(xué)原理

知道事故發(fā)生的秘笈，就很容易預(yù)防事故！這是本系統(tǒng)最重要的設(shè)計(jì)思想。絕大多數(shù)事故是由于知識(shí)缺乏引起的，所以要預(yù)防事故，最重要的是增加安全知識(shí)，而事故案例是安全知識(shí)的最直接來(lái)源。案例知識(shí)，第一可以用于避免同類事故不再重演，第二可以用于消除以往事故的原因，預(yù)防原因類似但情況不同的未來(lái)事故。

本系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，主要依據(jù)下圖所示的“2-4”模型。此外，還遵循了以下安全科學(xué)5大基本規(guī)律：一切事故皆可預(yù)防；事故的直接原因主要在于不安全全動(dòng)作；大事故由小事故累積而成；事故預(yù)防，關(guān)鍵在單位；凡是可能發(fā)生的，就一定會(huì)發(fā)生。   

五、“2-4”模型的相關(guān)定義

1 損失：包括死亡、重傷、工作中所得疾病，經(jīng)濟(jì)損失，環(huán)境破壞，共三個(gè)方面。

2 事故：人們不期望發(fā)生的、造成損失的、意外事件。

3 不安全動(dòng)作：即一次性行為，是引起當(dāng)次事故或者與當(dāng)次事故發(fā)生有關(guān)系的動(dòng)作，是可見(jiàn)的，“顯性”的。

4 不安全物態(tài)：指引起當(dāng)次事故的物的不安全狀態(tài)，它由不安全動(dòng)作或者習(xí)慣性行為產(chǎn)生。

5 習(xí)慣性行為：指安全知識(shí)、安全意識(shí)、安全習(xí)慣三項(xiàng)內(nèi)容，是“隱性”的。

5.1 安全知識(shí)：指引起不安全動(dòng)作或物態(tài)相關(guān)的知識(shí)，該知識(shí)的缺乏（即“不知道”）導(dǎo)致了不安全動(dòng)作的發(fā)生，進(jìn)而引起事故。

5.2 安全意識(shí)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)源（重視其危險(xiǎn)程度程度）和及時(shí)消除危險(xiǎn)源的能力。安全意識(shí)的欠缺會(huì)導(dǎo)致不安全動(dòng)作的發(fā)生，進(jìn)而引起事故。

5.3 安全習(xí)慣：指平時(shí)的習(xí)慣即平時(shí)的做法。平時(shí)習(xí)慣不佳（即“平時(shí)就是這么做的”）會(huì)導(dǎo)致不安全動(dòng)作的發(fā)生，進(jìn)而引起事故。

6 安全管理體系：可以簡(jiǎn)稱為“管理體系”，指的是安全指導(dǎo)思想（可簡(jiǎn)稱為“指導(dǎo)思想”）、安全管理組織結(jié)構(gòu)（可簡(jiǎn)稱為“組織結(jié)構(gòu)”）、安全管理程序（可理解為規(guī)章、制度、措施等）三項(xiàng)內(nèi)容的集合體。

6.1 指導(dǎo)思想：是單位（組織）的安全工作的指導(dǎo)思想，也即安全文化的集中體現(xiàn)形式，也可以叫做（1）安全方針、（2）安全宗旨、（3）安全愿景、（4）安全價(jià)值觀、（5）安全信仰、（6）安全理念等6個(gè)名稱。一般比較簡(jiǎn)短，是安全文化的高度概括或者濃縮。

6.2 組織結(jié)構(gòu)：指安全管理的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、職責(zé)分配。

6.3 安全程序：是安全管理制度、措施、規(guī)章等的總和。

7 安全文化：即安全理念，本系統(tǒng)使用的理念共有32條，見(jiàn)下表（暫略）。

8 安全心理、生理因素：簡(jiǎn)稱“心理、生理因素”，是支配或者影響員工是否發(fā)生不安全動(dòng)作的心理、生理因素，實(shí)踐表明，這種影響確實(shí)存在，但目前尚不太確定哪些因素起主導(dǎo)作用。心理、生理因素是“隱性”的。

9 監(jiān)管因素：指本組織以外的監(jiān)督、檢查等的監(jiān)管活動(dòng)。

10 其他因素：指本組織以外的自然因素，咨詢、設(shè)計(jì)等影響事故發(fā)生的因素。

11 其他解釋

11.1 危險(xiǎn)源：是事故的來(lái)源，可能是事故的直接、間接、根本或者是根源原因或者之一。包括引起人們一般叫做事故的危險(xiǎn)因素，也包含引起人們一般稱為職業(yè)病的有害因素。危險(xiǎn)源和隱患含義相同。危險(xiǎn)源包括人的行為、物的狀態(tài)、安全管理體系、安全文化等各方面的缺欠。

11.2 風(fēng)險(xiǎn)值：指危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)程度，它的值等于事故發(fā)生的可能性（概率）與嚴(yán)重性（損失率）的乘積。

11.3 本組織：是事故發(fā)生單位所在的最低一級(jí)法人單位。